专业成长的引航灯塔
个案概念化理解是精神分析心理咨询工作的核心能力
——2024年12月杨蕴萍教授督导培训
北京华璨心理咨询中心月例督导会于2024年12月17日成功举办，本月案例督导培训，由著名心理学专家杨蕴萍教授为华璨心理咨询师提供精神动力学取向的专业心理督导。
本次受督导的两个案例，第一个案例为未成年女学生，第二个案例为成年女大学生，两个案例来访者都为边缘型人格结构。从个案概念化的角度来看，两个来访者均呈现出自我身份认知不清晰，心理防御机制以分裂（splitting）为主，现实检验能力存在缺陷，来访者的人际互动中存在大量的自我幻想，并受幻想驱使而采取行动化。
杨教授提出，对于复杂的呈现边缘型人格结构的来访者，我们要不断提升个案概念化的能力以深入理解来访者。在咨询的进程中，心理咨询师要能够进入来访者的内心世界，同时又能够从来访者的投射空间中跳出来，重点要了解和把握来访者内心世界的情感需要和心理防御机制下的行为模式。
杨蕴萍教授介绍
（照片）
北京安定医院主任医师
首都医科大学博士生导师
IPA认证精神分析师
中国心理学会注册系统督导师
中挪精神分析培训项目中方发起人
第一个案例：胆怯的女高中生
第一个案例来访者是一个高中女学生，目前处于休学状态，生活中出现暴饮暴食和自伤行为。杨教授对这个案例的概念化分析提出，来访者有一种“自我毁灭”的心理倾向，以此来抗衡妈妈对自己的控制，虽然来访者在主观意志上和意识上没有这方面的表达，但是在潜意识方面是想让自己来能够自我控制。
这个来访者在人际关系上有明显的隔离现象，咨询师与来访者的互动中也一直处于情感隔离状态，咨询师很难与来访者进行情感的连接与互动。杨教授提出，对于这样的来访者，我们要看到其心理防御机制背后的痛苦和隔离的情感，此时咨询师要利用“遐想(reverie)”的状态进入到来访者的内心世界里，对来访者进行共情和心理连接。
杨教授同时强调，关于此类存在严重心理问题的青少年，我们看到孩子心理背后的情感需要和心理愿望，这个是我们要陪伴他们工作的重点。与此同时，我们要从家庭系统角度，要以青少年来访者个体为中心，能够对父母和孩子的生活行为提出一定的建设性干预和支持，并可以适当做出教育引导的探索和讨论工作。
督导相关知识——关于“遐想(reverie)”
“遐想(reverie)”是比昂用这个词来形容母亲对处于痛苦中的孩子的反应所产生的想法和感受。事实上，他最初将这个术语称为“母亲的幻想”。通过遐想，母亲了解了婴儿的烦恼。同样，如果心理咨询师能让自己进入遐想的状态，他就能洞察病人的世界。
遐想可以有许多不同的形式，如思想、感觉、感觉、图像甚至声音。通过允许幻想状态的发展，心理咨询师获得了患者投射到治疗师身上的信息，以及这些投射是如何传达患者内心世界的信息的。
奥格登指出，进入一种遐想的状态是很困难的。他指出，心理咨询师永远无法确定一种状态——遐想的开始和结束在哪里。通常情况下，心理咨询师在白日梦中猝不及防，从类似白日梦的状态中醒来，想知道那是怎么回事。他还指出，治疗师不能强迫自己进入遐想状态。相反，它应该是一种自发的东西。
第二个案例：猜疑的女大学生
第二个案例是一个女大学生，在人际关系中使用大量的投射与幻想，尤其在亲密关系相处中主要使用分裂（splitting）的心理防御机制。在现实的生活中，来访者内心有一种“全能幻想”与外部的人际关系进行互动，由此来访者的自我认知、现实检验认识都存在巨大的偏差，同时来访者利用自己的幻想与投射来付诸现实的行动。
对于这个案例，杨教授仍强调对个案进行概念化的理解。此案例女大学生外在行为表现非常坚强与强势，实际其内心又非常弱小。这个来访者总是用自己的全能幻想与投射来控制着他人与自己“共舞”，这个控制关系不仅包括对家人、亲密关系，也包括对咨询师的关系。在咨询的进程中，咨询师曾与来访者在某个时刻陷入了较深的“双人舞幻想”状态里，同时咨询师在这样一种“投射性认同”状态利用反移情与来访者的情感建立了连接。
杨教授提出，从客体关系心理学的角度，我们要有这样的意识，作为咨询师随时都在无意识的接受着来访者的投射，我们始终要以来访者为中心，一方面要有这样的意识——“允诺被投射”，即：在某一刻可能会进入到与来访者一起的“双人舞”状态之中，这个可以帮助来访者得到情感支持和情感觉察；另一方面，我们作为咨询师一定要能够从“双人舞幻想”里走出来，保持理性的认识和节制原则，让自己不偏离咨询师的位置。
督导相关知识——关于投射性认同
杨教授引用罗森菲尔德观点讲到，心理咨询师有时候不得不扮演来访者想要你扮演的角色，这个时候你能够保护她和支撑她。
奥格登曾讲：对于来访者来说，心理咨询的本质在于咨询师接受来访者投射的能力，使用咨询师更为成熟的人格系统来加工这种投射，然后是消化了的投射通过心理咨询互动再次得以内化。
巴林特提出，心理咨询师不要强行做出解释或者以其他方式对来访者所引起的情绪采取行动；相反，心理咨询师必须“接受”“同情”和“宽容”来访者以及来访者正与之斗争并请求咨询师去识别的情绪。
杨教授最后仍强调，我们心理咨询师与来访者的咨询工作，是用内心情感、心灵世界的互动在与来访者进行工作，我们可能会有情感的卷入，同时要有意识的觉察与对个案概念化的理解，促进来访者的心理成长和咨询师的职业能力发展。
精神动力学心理咨询很像是一个重新"养育"的过程，咨询师陪伴来访者发展出更健康的人格，拥有更多的生命力。这不仅需要一份爱心与助人的情怀，更需要坚韧的意志与扎实的专业技术。华璨心理咨询中心的心理咨询师团队，在杨蕴萍教授的督导与引领下，不断持续提升心理咨询专业技术水平，为推动社会民众心理健康持续努力。
